Schade aangifte - Forward Lease

Persoonlijke gegevens

Aanhef:

De heer
Mevrouw

Naam:*

Voornaam Achternaam

Telefoonnummer:*

E-mailadres:*

Autogegevens

Kenteken:*

Schademelding gegevens

Datum:*

Tijdstip:*

: Uur

Minuut

Korte omschrijving oorzaak:*

Plaats incident:*

Plaats van de schade

Geef plaats(en) schade aan:

Is er politie bij aanwezig geweest?

Ja
Nee

Is er een proces verbaal opgemaakt?

Ja
Nee

Schade Aangifte Formulier uploaden*

Nog geen Schade Aangifte Formulier? Download hier een digitaal schadeformulier
Toegestaan formaat: .jpg, .png, .doc, .docx, .pdf, .zip

Proces verbaal uploaden

Toegestaan formaat: .jpg, .png, .doc, .docx, .pdf, .zip

Foto's uploaden (bij meerdere foto's, plaats ze in een .zip bestand)

Toegestaan formaat: .jpg, .png, .bmp, .gif, .zip

Eventuele vragen en/of opmerkingen:

Naar waarheid ingevuld*

Ik heb dit bericht naar waarheid ingevuld

Velden met een * zijn verplicht.

Door op 'versturen' te klikken ga je akkoord met onze privacyverklaring. Na het versturen van dit formulier worden alleen de gegevens opgeslagen en verwerkt die je hierboven invult; er wordt geen andere informatie verzameld. Jouw gegevens worden verder alleen gedeeld met de verzekeringsmaatschappij en het schadeherstelbedrijf en niet voor andere doeleinden gebruikt. De verzekering en het schadeherstelbedrijf hebben de gegevens nodig om de schade af te handelen.

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.